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Fragebögen

Fragebögen für unsere Patienten

 

Liebe Patientinnen und Patienten,

um Sie bestmöglich versorgen zu können, bitten wir Sie, sich vor Ihrem Besuch in unserer Praxis ein paar Minuten Zeit zu nehmen und die für Sie relevanten Fragebögen auszufüllen.

 

  • Wie funktioniert es?

    1. Wählen Sie den passenden Fragebogen aus. (Entweder 1. oder 2. und dann den entsprechenden Fragebogen für Ihre   Beschwerden)

    2. Beantworten Sie die Fragen direkt online.

    3. Unterschreiben Sie digital am Ende des Fragebogens.

    4. Senden Sie die Daten sicher an uns.

     

Ihre Datensicherheit hat für uns höchste Priorität:

  • Ihre Daten werden ausschließlich über eine verschlüsselte Verbindung (SSL/TLS) übertragen.

  • Die Speicherung erfolgt auf sicheren Servern, die den aktuellen Datenschutzbestimmungen (DSGVO) entsprechen.

  • Ein unbefugter Zugriff durch Dritte ist durch modernste Sicherheitsmaßnahmen ausgeschlossen.

  • Ihre persönlichen Informationen werden ausschließlich für die medizinische Versorgung verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.

     

Vielen Dank für Ihre Unterstützung! Gemeinsam sorgen wir für eine optimale Vorbereitung und Behandlung.

 

 

1. HNO-Anamnesebogen, Patienteninformationen zum Datenschutz, Einverständnis zur Übermittlung von Patientendaten, Benachrichtigungen 

 

2. HNO-Anamnesebogen, Patienteninformationen zum Datenschutz, Einverständnis zur Übermittlung von Patientendaten, Benachrichtigungen und Einwilligungserklärung für den Kölner Abrechnungsdienst für Privatpatienten und Selbstzahler, 

 

3. Fragebogen vor und nach Hörgeräteverordnung

 

4. Schwindelfragebogen

 

5. Schlaf und Schnarch-fragebogen

 

6. Fragebogen zu Nasennebenhöhlenbeschwerden

 

7. Sprachbeurteilung durch die Eltern für Kinder im Alter von 21 - 24 Monate

 

8. Sprachbeurteilung durch die Eltern für Kinder im Alter von 32 - 40 Monate

 

9. Fragebogen zu Halsschmerzen (Centor-Score)

 

10. Fragebogen zu Husten